Böbrek bağışlamak artık daha kolay. Vericiler sevdikleri için ameliyatı kabul eden çok değerli kişiler. Onlara en ideal ameliyat tekniğini geliştirme yolculuğunda son noktaya ulaştık.

Endoskopik (Kamera ile) Verici Nefrektomisi: Günümüzde vücuda en küçük girişim yapılarak böbrek alınmasının en uygun ameliyat tekniği

Endoskopik teknikte geldiğimiz son nokta Laparoskopik nefrektomi tekniğinden sonra “Retroperitonoskopik Nefrektomi”

Vericiden böbrek çıkarılmasında gelinen son nokta; açık ameliyat tekniğinden laparoskopik tekniğe geçiş ve sonrasında retroperitonoskopi tekniği.

İnsanların sevdiklerine böbreklerini bağışlaması 50 yılı aşkın bir süredir yapılmaktadır. Gelişmiş ameliyat teknikleri ortaya çıkana kadar böbrekler vericiden açık ameliyat tekniği ile çıkarılırdı. Yani böbreğin bulunduğu yere ulaşmak için karnın yan tarafında kaburgaların altından geniş bir kesi yapılarak böbreğe ulaşılır ve gözle görerek böbreğin çıkarılması gerçekleştirilirdi. Ameliyat için ince bir teleskop kullanılarak (endoskopik teknik) küçük cilt kesilerinden girişimi tamamlamak tekniğinin ortaya çıkması özellikle organ naklinde önemli bir yer buldu. Çünkü bir hayat hediyesi vermek için böbrek bağışlayan sağlıklı kişinin ameliyatını çok daha az ağrı ve sızı ile gerçekleştirmek mümkün hale geldi. Laparoskopik teknik sayesinde böbrek vericilerinin birkaç günde eve dönebilmesi ve bir haftada normal hayata devam edebilmesi sağlandı. Ancak laparoskopik tekniğin açık tekniğe göre bir önemli dez avantajı bulunuyordu. Bu da açık teknikte periton zarına hiç girilmezken laparoskopik teknikte periton zarı içersine girilmesi durumuydu. Doç Dr Barış Akin Mart 2009 tarihinde laparoskopik tekniğin bu dez avantajını önleyen retroperitonoskopik tekniği geliştirmiştir. Bu teknik zorluğu sebebiyle henüz yaygınlaşma olanağı bulamamıştır ve dünyada ancak birkaç gelişmiş böbrek nakli merkezinde uygulanabilmektedir.

Böbreklerimiz karnımızda nerede bulunur? Nefrektomi ne demektir?

Böbrekler karının arka kısmında retroperiton(periton zarı arkası) bölgesinde bulunur. Bu bölge karın içinde bulunan organlardan ayrı bir bölgedir. Karın içersindeki ince barsak, kalın barsak, dalak, karaciğer gibi organlar periton zarı adı verilen bir zar içersinde bulunur. Bu organlar periton zarı içersinde kayganlığı sağlayan özel bir sıvı sayesine birbirlerine yapışmadan komşuluklarını sürdürürler. Bu kaygan yüzeyler ve serbest hareket etme sayesinde barsaklar içersinde bulunan öğütülmüş yiyecekleri peristaltizm denen hareketleri ile ilerleterek vücut dışına atabilir. Böbreklerimiz ise bu periton zarının içersinde değil, karnın arka kısmında periton zarı dışında retroperiton(periton zarı arkası) bölgesinde bulunur.

Böbreklerimiz karın içersinde diğer organlardan farklı bir yerde, retroperiton (periton arkası) bölgesinde bulunur. Belimize yakın arka bölgede bulunan böbreklerin ön tarafında periton zarı içersinde diğer karın içi organlar bulunur.

Nefrektomi böbreğin çıkarılması ameliyatına verilen tıbbi isimdir. Eskiden böbrek çıkarılması (nefrektomi) girişimi sadece açık ameliyat tekniği ile yapılırdı. Açık teknikte böbreğin bulunduğu yere ulaşmak için karnın yan tarafında geniş bir kesi yapılarak böbreğe ulaşılır ve gözle görerek böbreğin çıkarılması gerçekleştirilir. Bu kesi uzun olmasından başka kasların olduğu yerden yapıldığından ameliyat sonrası kasların karşılıklı çekilmesi sonucu ağrı ve iyileşme sürecinin birkaç haftaya uzaması gibi sıkıntılara sebep olur. Ayrıca burada sağlam kas kılıfları olmadığından bu bölgeden fıtık gelişmesi veya kasların gevşemesi sonucu karşı taraftan farklı bir şişkinlik olmasına sık rastlanırdı.

Açık ameliyat tekniğinde böbreğin olduğu tarafta kaburgalar altından genişçe bir kesi yapılarak böbreğe ulaşılır. Bu kesi uzun olması, kasların olduğu yerden olması ve buradaki sinirlerin kesilmesine sebep olması nedeniyle uzun iyileşme dönemine sebep olur ve ilerde fıtık gelişmesi riski daha fazladır.

Eski yöntemle ameliyat yapıldığında yan tarafta büyük bir kesi yapılması gerekmektedir. Endoskopik ameliyatlar böbrek bağışlayanlarda bu durumu ortadan kaldırmayı başaran önemli bir yenilik olmuştur. Ameliyatlarda büyük bir kesi yaparak direkt gözle girşimi gerçekleştirmek yerine teleskopik kameralarla ameliyat yapılması uzun ameliyat kesilerini birkaç cm uzunluğunda kesilere çevirmiştir. Günümüzde bu teknoloji ile ameliyat sonrası iyileşme süreci çok kısalmıştır. Bu teknik özellikle böbreğini bağışlayacak sağlıklı kişilerde iyileşme sürecini kısaltmak için gelişmiş merkezlerde rutin kullanılan teknik haline gelmiştir.

Endoskopik yöntemle ameliyatta karın içersine skopi denilen bir cm çapta olan özel bir teleskop yerleştirilir. Laparoskopi denildiğinde kamera karın içersine yerleştirilerek ameliyat yapılır. Retroperitonoskopi denildiğinde kamera direkt retroperiton bölgesine yerleştirilir. Bu teleskoptan alınan görüntü bir miktar büyütülerek ekrana yansıtılır ve ameliyat bu görüntü ile yapılır. Endoskopik yöntem kamera ve özel aletlerin yardımıyla karın içersine ameliyat yapılmasını mümkün kılar.

Merkezimizde uygulanan teknikte iki adet bir cm genişliğindeki küçük kesiden kamera ve özel endoskopik aletler kullanılarak böbrek serbestleştirilmektedir. Bu sırada kişinin özelliğine göre karın orta hattında ya da sezeryan kesisi gibi karın alt kısmında yapılan 6-7 cm’lik bir kesi kullanılarak el yardımı sağlanmakta ve son aşamada serbestleştirilen böbreğin karın dışarısına çıkarılması bu kesiden el yardımı ile yapılmaktadır.

Endoskopik ameliyatlarda küçük ameliyat kesileri karında ağrı oluşturmayacak yerlerden yapılmaktadır. Bu durum ameliyat sonrası ağrıyı en aza indirmeyi başarır.

Laparoskopik tekniğin vericiden böbrek çıkarılması için kullanılması iyileşme sürecini birkaç güne indirdi. Son on yılda giderek yagınlaştı. Ancak açık tekniğe göre bir tek dezavantajı vardı; periton zarına girerek karın içi organları olumsuz etkilemesi.

Laparoskopi genel anestezi altında yapılan ve ince bir teleskopun karın içine sokularak karın içi organlarının görüntülenmesi prensibine dayanan bir ameliyattır. . Bu teleskoptan alınan görüntü bir miktar büyütülerek ekrana yansıtılır ve ameliyat bu görüntü ile yapılır. Laparoskopi 1980’li yılların ortalarına kadar genelde tanı amaçlı uygulanan bir işlem olmasına rağmen teknolojik gelişmelere paralel olarak son zamanlarda giderek artan bir sıklıkta tedavi amaçlı (cerrahi laparoskopi) uygulanmaya başlamıştır. Laparoskopi ile karın alt bölgesinde açılan 3 – 5 mm’lik deliklerden içeri sokulan aletler ile günümüzde pek çok cerrahi girişimi yapma olanağı vardır. Laparoskopik cerrahi sırasında dokuları kesmek ve kanamaları durdurmak amacı ile pek çok yöntem kullanılabilir. Mekanik kesme (bıçak ve makas) ve bağlama, elektrocerrahi ve lazer bunlardan en önemlileridir. Deneyimli ellerde laparoskopi karın açılarak yapılan ameliyatlar ile benzer sonuçlar vermektedir. Laparoskopinin en önemli avantajları ise hastanede yatış gerektirmemesi, ameliyat sonrası çok daha az ağrı kesiciye gereksinim göstermesi ve işe dönüş süresinin hızlanmasıdır. Laparoskopinin bir diğer üstünlüğü ise karın kesisine bağlı komplikasyonlardan (enfeksiyon, yara açılması ve fıtık) sakınılmasıdır. Operasyonun başarısını etkileyen en önemli faktör operatörün deneyim sahibi olmasıdır.

Laparoskopik nefrektomi böbreğin laparoskopi yöntemi kullanılarak çıkarılmasıdır. Yani karın içersine girilir ve teleskop – kamera sistemi kullanılarak böbrek çıkarılır. Günümüzde dünyadaki tüm gelişmiş organ nakli merkezlerinde vericiden böbrek bu teknikle çıkarılmaktadır. Herkesin iyi bildiği gibi safra kesesi çıkarılması ameliyatının altın standart yöntemi laparoskopik ameliyat tekniğidir. Hastalar bu sayede safra kesesi ameliyatı sonrası ertesi gün evlerine gidebilirler. Aynı şekilde, bu teknikle böbrek bağışlayan kişiler ameliyattan birkaç gün sonra eve dönebilir ve birkaç hafta sonra normal aktivitesine dönmüş olur. Bu teknik sayesinde hem vericinin ameliyat sonrası sıkıntılarının en aza iner hem de kesi yerinden fıtık gelişmesine çok daha az rastlanır.

Laparoskopik nefrektomi tekniğinden sonra geldiğimiz son nokta: “Retroperitonoskopik Nefrektomi”

Merkezimizde yukarıda anlatılan laparoskopik donör nefrektomisi tekniği konusunda 8 yıllık bir deneyim mevcuttur. Dünyada çok yaygın kullanılan bu tekniğin en önemli dezavantajı peritona girilmesi ve karın içi organlarla temas edilmesidir. Geldiğimiz tecrübe noktasında böbrek vericilerimizden en mükemmel ameliyat tekniği ile böbreği almak için ortaya koyduğumuz çalışmalarımız sonunda “retroperitonoskopik ” nefrektomi tekniğini geliştirdik. Bu teknik gerek daha çok tecrübe gerektirmesi gerekse daha güç olması sebebi ile dünyada sayılı merkezde rutin kullanıma alınabilmiş bir tekniktir. Son bir yıl içersinde böbrek vereceklerin hepsine uygulamakta olduğumuz yeni tekniğimizle laparoskopik nefrektomiden daha da başarılı sonuçlar alıyoruz.

Retroperitonoskopik nefrektomi tekniğinde karın içinde bulunan tüm organları saran periton zarının içine girilmez. Böbreklerimiz vücutta periton zarının sardığı karın içi organların dışarısında ve arka tarafında böğürümüzün her iki yanında bulunur. Bu teknikte karın duvarı ve periton zarı arasında ilerleyerek direkt olarak böbreğin bulunduğu retroperiton bölgesine ulaşılır. Laparoskopik teknikte ise böbreğin bulunduğu karının arka kısmına ulaşmak için önce periton zarının içersine girilir sonra bu zar arka tarafından tekrar açılarak retroperiton bölgesine ulaşılır. Retroperitonoskopik tekniğin her merkezde kolay uygulanamamasının en önemli sebebi daha dar bir alanda çalışarak böbreğin çıkarılmasını gerektirmesidir. Bu da daha çok tecrübe gerektirmektedir.

Retroperitonoskopik ameliyat tekniğinde karın boşluğuna girilmeden, periton zarı ve karın duvarı arasında uygun bir plan açılır. Bu planda ilerleyerek böbreğin olduğu yere ulaşılır ve böbrek teleskop ve endoskopik aletler kullanılarak serbestleştirilir. Daha sonra karın alt tarafında bulunan 5-6 cm lik kesiden böbrek dışarı alınır.

Retroperitonoskopi tekniğinde ilk başta 6 cmlik kesi karın alt tarafında yapıldı. Bunu takiben Karın orta hattında kesi yapıldı. Teknik olarak gelişme sonucunda bu ameliyatta artık bikini kesisi adı verilen, iç çamaşır altında kaldığından dışardan görünmeyen bir kesi yapılmaktadır. Bu sayede estetik olarak da karında görünen bir iz olmamaktadır.

Periton karın içersinde bulunan barsak, mide, karaciğer gibi tüm organları içinde bulunduran bir zardır. Bu zar içersinde az bir kaygan sıvı bulunur ve karın içi organların serbest bir şekilde birbirine komşuluğunu sürdürdüğü bir denge sağlanır. Herhangi bir ameliyat sırasında karın içine girilmesi periton içi kayganlık dengesine zarar verebilir. Bu durumda barsaklar ve diğer karın içi organlar arasında yapışıklık gelişebilir. Bu duruma normal ameliyatlarda %1-5 gibi nadir olarak rastlanır. Retroperitonoskopik teknik sayesinde hem karın içi organlara kazara bir zarar gelmesi riski hem de karın içi organlar arasında yapışıklık gelişmesi riski önlenmiş olur.

  • Karın içi organlara zarar verilmesini önlemek
  • Barsaklarda gaz ve şişkinlik gelişmesini önelemek
  • Karın içi yapışıklıkları sebebiyle tekrar ameliyat riskini ortadan kaldırmak
  • Kadınların çocuk sahibi olmalarına risk oluşturacak yapışıklıkları önlemek
  • Periton zarının dengesinin bozulmasını önelemek

Normal şartlarda açık nefrektomi olacak tüm hastalara laparoskopik verici nefrektomisi ameliyatı uygulanabilir. Bu duruma bir engel daha çok birçok karın ameliyatı geçirilmesi durumudur. Bu durmda hastaya laparoskopik yerine retroperitonoskopik nefrektomi tekniği uygulanabilir. Nadir durumlarda endoskopik olarak başlanan ameliyat açık ameliyata döndürülebilir.

Nefrektomi ameliyatı için literatürde kanama sebebiyle tekrar ameliyat olmak, dalak ya da barsaklarda yaralanma, büyük venlerde pıhtılaşma, pulmoner emboli ve ölüm gibi problemler bildirilmiştir. Tüm dünyadaki verilere göre verici için ölüm riski %0.06 oranındadır. Yani her 3000 kişiden bir tanesinin ölme riski vardır. Bu ameliyat sonrası % 4 den düşük oranda bazı problemler gelişebilir. Bu problemler pnömotoraks, idrar veya yara yeri enfeksiyonu, ciltte sinir hasarına bağlı his kaybı olabilir. %1 hastada kan transfüzyonu gerekebilir. Endoskopik ameliyatlar sırasında nadiren açık ameliyata geçiş gerekmesi ve karın içi ameliyat olması sebebiyle barsaklarda tıkanma %1-4oranında bildirilmiş problemlerdir. 2005 yılından beri hastaların tercihi doğrultusunda laparoskopik teknikle vericiden böbrek alınan merkezimizde bu güne kadara ciddi bir komplikasyon görülmemiştir.

Böbrek endokopik olarak çıkarıldığında küçük ameliyat kesileri olduğundan karında ciddi bir ağrı hissedilmez. Buna hastanın eline verilen düğme ile ağrısı olunca kendi kendine ağrı kesici verebilmesi eklendiğinde ameliyat sonrası kesi yeri ağrısından şikayet çok nadir olmaktadır. İlk gün yavaş yavaş sıvı gıdalar alınmaya başlanır. İlk gün ayrıca yürümeniz istenecektir. Genellikle verici ikinci veya üçüncü günde evine gidebilir. Ameliyat sonrası ilk iki hafta 5 kg’dan ağır kaldırmamak uygun olur. Aktivite düzeyinizi bu süre içersinde giderek arttırmanızı öneriyoruz. İki haftadan sonra daha önce yaptığınız normal aktivitenize tam olarak dönebilirsiniz. Taburcu olduktan bir hafta, bir ay, altı ay ve bir sene sonra kontrole gelmeniz gerekecektir.